En el caso del Seguro de Gastos Médicos, el ajuste es el proceso de reclamación, y se lleva a cabo cuando ocurre un siniestro, ya sea por accidente o por enfermedad.
Existen dos maneras de realizar un pago por siniestro: por reembolso y por pago directo. En el caso de un reembolso, el médico puede hablar directamente con el paciente y emitir una factura por el valor de sus servicios. El paciente realizará el pago al médico y después, con la factura podrá recuperar el dinero que le pagó a su médico directamente de la aseguradora.
Importante para cobrar Reembolso
Para que un paciente pueda cobrar a reembolso, siempre será importante que cuente con todos los documentos (estudios de laboratorio, recetas médicas, facturas a nombre del paciente y un dictamen médico), mismos que debe presentar a la aseguradora para realizar el reembolso de sus gastos.
En el caso de pago directo, la aseguradora se encarga de pagar directamente al hospital y al equipo médico por medio del reporte médico emitido por el médico tratante o cirujano.
¿Cuál es el proceso para cobrar por reembolso?
El proceso para recibir un reembolso por parte de cualquier compañía aseguradora es el siguiente:
- Una vez que el paciente entrega su documentación, la aseguradora revisa la información, los exámenes médicos, el diagnóstico, que el informe médico sea consistente con el tratamiento, las facturas, y que los medicamentos sean acordes con el diagnóstico que aparece en la declaración del médico.
- Para que una reclamación proceda, la aseguradora verifica que no tenga “periodos de espera” (Tiempo mínimo de cobertura ininterrumpida que debe transcurrir después de la fecha de alta del asegurado, no aplica cuando se trata de accidente o urgencia médica), que no falten declaraciones en la solicitud y que contenga todo el historial médico.
Detalles en las pólizas de Seguro de Gastos Médicos
Las pólizas de Seguro de Gastos Médicos, contienen tablas o tabuladores para realizar el ajuste y un límite de honorarios médicos por hospitales.
Es importante que los honorarios coincidan con las cantidades establecidas para el hospital donde se atendió al asegurado, en caso de que se llegara a atender en un hospital de menor nivel, obtendrá incentivos, por otro lado existen penalizaciones por parte de la aseguradora si no coincide el nivel hospitalario establecido en la póliza con el lugar en donde se atendió.
Consulta a tu aseguradora para verificar los requisitos específicos si eres un paciente que desea realizar un reembolso, y si eres un médico no olvides que puedes consultarnos cuando lo desees para conocer más de los procesos administrativos de la práctica médica. En Pagomed estamos para asesorarte.
